ФОРМА ЗАЯВКИ

 

 

ФОРМА ЗАЯВКИ

Рада з проведення обласного конкурсу

проектів з енергоефективності


Дирекція конкурсу



Дата реєстрації              Реєстраційний номер




Заповнюється Дирекцією Конкурсу        Заповнюється Дирекцією Конкурсу


І. РЕЄСТАРЦІЙНА КАРТКА ПРОЕКТУ

Назва проекту





Тематичний напрямок (напрямки), якому відповідає проект (з визначеного переліку згідно із розділом ІІ додатку 4 розпорядження голови облдерж-адміністрації від 13.03.2018 № 166 та відповідного рішення обласної ради від 16.03.2018 № 866)


Загальний бюджет проекту (грн.),

в т.ч.:


- обсяг співфінансування з місцевого бюджету (грн. і %)


Поштова адреса організації (установи тощо)


Номер телефону, в т.ч.: мобільного, телефаксу, та e-mail

керівника організації (установи тощо)


Прізвище, ім’я, по-батькові керівника організації (установи тощо)


Посада керівника проекту


Поштова адреса для листування з керівником проекту


Контактні номери телефонів керівника проекту, в т.ч.: мобільного, телефаксу та e-mail




Підпис керівника проекту_______________ ____________________

П.І.по-б.


Підпис керівника організації (установи тощо) _________ ____________

П.І.по-б.  М.П.


Дата_______________ Вихідний реєстраційний № ____________________


 

ІІ. ЗМІСТ ПРОЕКТУ

І.

Реєстраційна картка проекту

с.

ІІ.

Зміст проекту

с.

III.

Проект (завірена належним чином копія титульної сторінки проектно-технічної документації)

 

с.

1.

Завірена належним чином копія всіх локальних кошторисних розрахунків Глави 2

 

с.

IV.

Експертний звіт проектно-кошторисної документації експертними організаціями

 

с.

1.

Анотація проекту

с.

2.

Докладний опис проекту

Х

2.1.

Опис проблеми, на розв’язання якої спрямовано проект

с.

2.1.1.

Завірені належним чином копії технічних паспортів обладнання (котлів, плит тощо), яке замінюється, де вказані гарантійні терміни та терміни їх експлуатації (у разі потреби)

 

 

с.

2.2.

Тривалість реалізації проекту

с.

2.3.

Розрахунок окупності проекту (підписана фахівцем-розробником та ГІП проектної організації (тощо) і завірена належним чином)

 

с.

2.3.1

Споживання усіх видів паливно-енергетичних ресурсів бюджетною установою (тощо) за три попередні роки до реалізації проекту

с.

2.3.2.

Наявність енергетичного паспорту бюджетної установи (організації)

 

2.4.

Економія паливно-енергетичних ресурсів в натуральних показниках з перерахунком у т у.п. та у відсотках до загального споживання (середньорічного за три попередні роки) по установі (організації)

 

с.

2.5.

Скорочення або заміщення використання природного газу (за наявності)

с.

2.6.

Бюджет проекту, в т.ч.: спів фінансування з місцевих бюджетів

с.

2.6.1.

Завірена належним чином копія рішення (розпорядження) місцевого органу виконавчої влади (органу місцевого самоврядування) про виділення коштів на співфінансування проекту (крім закладів, що фінансуються з обласного бюджету)

 

 

 

с.

V.

Технічний звіт за результатами проведеного енергоаудиту. Запровадження системи енергоменеджменту

 

с.

1.

Завірена належним чином копія титульної сторінки технічного звіту за результатами проведеного енергоаудиту

 

с.

2.

Завірені належним чином копії посвідчень (дипломів, сертифікатів тощо) працівників підприємства (організації), які здійснювали енергоаудит, та наявність відповідних дозволів (тощо) у підприємства (організації), які здійснили енергоаудит

 

 

с.

3.

Завірені належним чином копії зведених енергозберігаючих заходів за результатами енергоаудиту (за формою Ф1-Т)

 

с.

4.

Завірені належним чином копії посвідчень відповідних фахівців – енергоменеджерів (свідоцтв, дипломів тощо) бюджетної установи, організації (за наявності)

 

с.

VI.

Опис популяризації успішного досвіду у вирішенні проблемних питань підвищення енергоефективності та заплановане висвітлення результатів реалізації проекту

 

 

с.


Підпис керівника проекту_______________ ____________________

П.І.по-б.


Підпис керівника організації (установи тощо) _________ ____________

П.І.по-б.  М.П.


Дата_______________ Вихідний реєстраційний № ____________________